［摘要］
目的 探讨硬膜外阻滞初量在不同穿刺点的扩散情况。资料与方法 2050例硬膜外阻滞病例，详细记录初量的阻滞节段数，并根据不同穿刺部位分别计算出阻滞每节段需要量。结果以穿刺点扩散，在中位穿刺点的向头和尾扩散无差别（P>0.05），在低位穿刺点的向头扩散明显少于尾扩散（P<0.01）；总扩散节段数中位穿刺点少于低位；中位和低位穿刺点阻滞每节段需要量分别为1.31±0.53 ml和1.14±0.50ml（P<0.01），随穿刺点下移，节段需要量有减少趋势。结论中位穿刺点阻滞每节段需要量多于低位穿刺点，且向头端扩散不明显多于尾端。
关键词：麻醉，硬膜外；初量
Abstract Objective To explore the relationship between the spread and the initiative dose of local anesthetics in the epidural apace with different level of epidural puncture. Methods The number of dermatomes blockade at the level of epidural puncture were obtained after administration of initiative local anesthetics dose in 2050 patients undergoing epidural blockade anesthesia. The required dose of local anesthetics to get analgesia per dermatome was calculated according to the anesthetics dose and the number of dermatomes blockade. Results The number of dermatomes blockade towards the cranial and caudal was not significant difference in middle epidural blockade, but the number of dermatomes blockade towards the cranial was significantly less than that towards the caudal in low epidural blockade. The total number of dermatomes blockade in middle epidural blockade was significantly less compared with that in low epidural blockade. The dose of local anesthetics per dermatome was (1.31±0.53) ml in middle epidural blockade, which was significant more than (1.14±0.50) ml in low epidural blockade. The dose for per dermatome was decreased with downward of epidural puncture. Conclusion The dose of local anesthetics per dermatome in middle epidural blockade was significantly more than the in low epidural blockade. The drug spread towards the cranial was not significantly more than that towards caudal in the epidural space after administration of the initiative dose of local anesthetics.
Key words: anesthesia, epidural; initiative dose
传统认为，在硬膜外腔麻醉时穿刺点的高低对局麻药需要量和扩散范围是不同的 [1-4]，在早期文献还陈述以穿刺为界向头侧扩散大于向尾侧扩散 [5]，胸椎（T）注入要广于颈椎（C）注入[6]，近来有不同的报道[7，8]。为此对近十年2050例硬膜外阻滞麻醉资料进行了回顾性分析，进一步探讨在临床中硬膜外穿刺部位对药物扩散的影响。
资料与方法
一般资料：取材于我院1999,7-2006,6使用的电子版 “麻醉登记薄”，检索条件：年龄≥18岁，中位穿刺点（穿刺部位在T6- 12之间）和低位穿刺点（穿刺部位在腰部各棘突间隙）[2]，复合全麻或硬膜外麻醉不全或失败病例除外，硬膜外阻滞2050例。男1058例，女992 例，年龄18- 94（平均41. 56±16.10）岁，其中老人（≥65岁）238例，体重37-108（平均63.39±10.96）kg，身高1.45-1.89（平均 1.65±0.07）m；急诊手术237例，占总数11.56%；手术种类普外科892例，骨科388例，妇产科437例，泌尿科258例等。
麻醉方法：全部病人术前常规肌注鲁米那钠、阿托品或东莨菪碱。入室后持续无创血压、ECG、SPO2监测，开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液，维持收缩压降低不大于20%。。硬膜外阻滞方法：常规操作，病人侧卧位，采用侧入法，以阻力消失、气泡搏动等指征证实进入硬膜外腔，全部病例均向头端置管 5cm（21例向头端置管失败时，改向尾部置管），操作毕改平卧，回抽无脑脊液或血液后注入试验量3-5（4.51±0.74）ml。再根据试验量后用针刺法测得痛觉明显减退的范围，病人血压波动情况，初步判断出病人的耐药量，后分次或一次给药，达初量(即硬膜外阻滞开始直至阻滞范围满足手术要求为止用药的总和，也称首次总量)[2]。阻滞范围为手术前再次用针刺测得皮肤痛觉消失的界限，局麻醉药为2%利多卡因（含1:20万肾上腺素）。
采集数据 详细记录硬膜外阻滞的穿刺点、初量、阻滞范围以及以穿刺点为界向头和向尾扩散节段数，并计算每节段需要量（D/S）。根据不同穿刺点将病例分为中位进行数据处理。
统计学分析 所有计量资料的数据均以x±s表示，应用spss11.3统计软件包进行统计，组间单因素方差分析，组内采用t检验，P<0.05为有差异。
结果
中位穿刺病例硬膜外阻滞时，初量和扩散范围少于低位穿刺病例，而前者D/S大于后者，分别为1.31±0.53 ml/节和1.14±0.50ml/节，均P<0.01。中位穿刺点病例向头和尾扩散约6个（分别为5.88±1.35和5.83±3.45）节段，两者无差别，P>0.05。低位穿刺点病例向头和向尾扩散达7个左右（分别为6.58±1.98和7.50±2.90）节段，前者少于后者1个节段，P<0.01（表1）。不同穿刺点初量、扩散节段、向头和向尾扩散节段组间均存在明显差异，P<0.01；扩散范围有随穿刺点下移呈现出增加、D/S减少趋势，尤其是中位穿刺病例（表2）。
讨论
硬膜外穿刺时导管的放置方向影响平面扩散几乎已成共识，硬膜外导管向头侧插时，药物易向头侧扩散[2，5，6]，通常的解释是置入椎管内导管本身的长度产生的向头端扩散大于向尾端扩散的现象。也有报道导管方向对平面几乎没有影响 [7，9]。本资料中导管几乎均是向头侧插，无论是中位还是低位硬膜外阻滞都未发现有易向头侧扩散现象，在中位穿刺时是以穿刺点为中心扩向脊柱两端，低位穿刺时向尾侧多于向头侧扩散1个节段，可见置管方向对扩散的方向性影响并不明显，与一些动物实验和影像学以及尸检等资料有一定的差异[5，6]。在硬膜外阻滞的作用机理中仍不排除系蛛网膜下腔阻滞[2]，造影剂的粘滞度较大（16.4mPa.s,200C时）[10]，是水液的16倍（水近1 mPa.s,200C时），在行硬膜外阻滞时未见蛛网膜下腔有造影剂的报道，而局麻药则可进入蛛网膜下腔产生“延迟”性的阻滞作用，尽管向头侧置管达一个椎体（3-5cm），而中位穿刺点以下的相应部位椎体要高于脊髓节段2个以上。
传统认为硬膜外腔阻滞中相同容量下穿刺点越高阻滞范围越宽，D/S越小[1，3]。有资料提示在骶管、胸段和腰段每节段平均D/S需2%利多卡因分别为2.0、1.0-1.2和1.2-1.5 ml [3]。我们也发现硬膜外阻滞在不同穿刺部位D/S不同，但随穿刺点下移，阻滞范围越来越宽，节段用药量越小，中位穿刺点反多于低位穿刺点，分别为 1.31和1.14 ml。显然Visser也发现在不同穿刺点用相同试验量（3ml）产生的阻滞节段数不同的迹象：T3-5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又发现 C7-T2穿刺时D/S小于上述部位穿刺[7]。这种临床现象难以解释，最可能的解释是骶段的解剖特点和神经节段计算有关，一块骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起来加上尾神经按6个脊神经段计算，它的厚度和间距远短于胸、腰椎，长度只有一个至2个胸、腰椎，但其中含6对神经，局麻药扩散距离短、 D/S大从而影响整体D/S的计算。但这不能解释本资料中的中位硬膜外穿刺时，位置越低阻滞每节段需药量就越少的现象。可能还涉及下例因素：①硬膜外后隙是阻滞麻醉的主要部位，越向下其间隙越大，在颈段、上胸段、下胸段、腰段的宽度分别为1-1.5、2.5-3.0、4.0-5.0、5.0-6.0mm[1]，在注药时间隙大的缓冲作用大，利于药物的扩散，即要达到与间隙窄的同等压力，就必须有较多的药液充填，因而有人在C7-T2穿刺时注入局麻药液几乎不向头部扩散 [7]。②穿刺点越接近胸部，其负压就越大，这种负压在颈胸部系胸膜腔负压主要通过椎间孔传递而来，腰部则可能是穿刺过程硬膜被推开的后果[2]，负压限制着药物的向头尾扩散。③与药液流出椎间孔（即横向扩散）多少有关，在胸部负压大，可吸引更多的药液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美兰，30分钟后解剖可见多数在T4-9脊神经根部沿脊神经向两侧扩散[5]。④在骨性椎管内脊髓的腰部膨大以及腰部较大的髓鞘限制了胸部药物向尾端的扩散。
参考文献
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表1 中位与低位穿刺时硬膜外阻滞扩散情况
组间比较均P<0.01，组内头、尾扩散比较#P<0.01。
[1]解放军第九七医院麻醉科 江苏徐州221004
